透析機**
一、透析機表面**:
透析機表面常規(guī)**：每次透析結(jié)束后及時清潔機器表面水漬，并用含有效氯500mg/L**劑擦拭。
透析機表面血跡污染后**：及時**血跡并用含有效氯1000mg/L**劑擦拭。
二、目前常用的冷化學**劑
過氧乙酸：
優(yōu)點：① 高效廣譜能殺滅一切微生物、**效果可靠 。
② **快速、徹底 。
③ 可用于低溫** 。
④ 毒性低、**后物品上無殘余毒性，分解產(chǎn)物對人體無害。
⑤ 合成工藝簡單，價格低廉，便于推廣應(yīng)用 。
缺點：① 易揮發(fā)，不穩(wěn)定，貯存過程中易分解，遇有機物、強堿、金屬離子或加熱分解更快。
② 需提前24小時配置，且稀釋液不穩(wěn)定，不宜對**液超時或反復使用。
③ 有強烈酸味，對皮膚粘膜有明顯的刺激。
過氧乙酸：
**原理:① 依靠強大的氧化作用使酶失去活性，造成微生物死亡。
② 通過改變細胞內(nèi)的pH值而損傷微生物。
透析機應(yīng)用：① 國產(chǎn)普通過氧乙酸在透析機上使用的*終濃度為0.1%-0.5%。
② 由于過氧乙酸只具有**的作用，所以**后還要對機器進行脫鈣及除有機物的處理。
瑞諾靈®**液：① 過氧乙酸和過氧化氫、醋酸及水混合而成的清洗**液。
② 可同時**，脫鈣，除鐵，**有機物。
次氯酸鈉：
優(yōu)點：① **譜廣、作用迅速、**效果可靠， 通常能殺滅**繁殖體、病毒、**孢子及**芽孢
② 對有機物具有一定的**效果（蛋白、生物膜）?！ ?span>
③ 運輸、貯存、使用方便、計量準確、操作簡便、價格低廉。
④ 毒性低 。
缺點：① 不穩(wěn)定，有效氯易喪失 。
② 對織物有漂白作用。
③ 有腐蝕性 。
④ 易受有機物，pH等的影響；遇酸時會促使有毒氯氣釋放造**呼吸道、皮膚粘膜的損傷。
次氯酸鈉：
**原理:① 氧化作用：含氯**劑在水中所產(chǎn)生的次氯酸與微生物細胞作用首先是氧化細胞層成分繼而破壞細胞壁。進入到細胞內(nèi)繼續(xù)氧化細胞內(nèi)各種成分，使它們喪失微生物學活性。
② 氯化作用：活性氯對蛋白質(zhì)氯化作用的特點是氯與蛋白質(zhì)可形成氮-氯復合物，改變了蛋白質(zhì)的性質(zhì)，干擾細胞代謝而致微生物死亡。
③ 新生態(tài)氧作用：水溶液含有的次氯酸可分解出新生態(tài)氧，具有極強的氧化性，可與菌體成分包括病毒的核酸物質(zhì)發(fā)生氧化作用而殺滅微生物。
次氯酸鈉：
透析機應(yīng)用：① 次氯酸鈉在透析機上使用的*終濃度為300-600ppm。
② 由于次氯酸鈉只具有**及除有機物的作用，所以**后還要對機器進行脫鈣處理。
萬金®**液：絡(luò)合氯**劑：屬新一代含氯**劑，可快速殺滅各種微生物，滅活致熱源，性質(zhì)穩(wěn)定可長期保存，且基本不受有機物影響；對金屬基本無腐蝕或腐蝕性很小，具有很好的去蛋白效果，對皮膚粘膜無刺激性。
透析機**維護的建議
**結(jié)束應(yīng)進行徹底**在連續(xù)兩天沒有使用透析機的情況下，應(yīng)該**后再使用，遵循廠家的要求進行除鈣。在鐵含量較多的地區(qū)應(yīng)每月進行一次除鐵。
水處理系統(tǒng)**
水處理系統(tǒng)**的誤區(qū)：
⑴化驗結(jié)果沒有**生長，并且患者沒有熱源反應(yīng)，水質(zhì)就沒有問題。
⑵水處理系統(tǒng)**是一項繁瑣和責任重大的工作，如果做了出現(xiàn)問題還不如不做。
⑶有紫外燈和超濾器就可以殺滅和阻擋**，無需**。
⑷**水處理系統(tǒng)不需要頻繁**。
水處理系統(tǒng)**的意義：
⑴ 每次透析**患者要接觸大約１２０升反滲水，水的質(zhì)量至關(guān)重要。
⑵ 提高透析用水質(zhì)量是目前提高血透質(zhì)量的有效手段。
⑶ 水處理和透析液是透析液中內(nèi)**的主要來源。
⑷ 目前雖然有許多新的水處理設(shè)計可以帶來更高水質(zhì)或減緩**的生長，但沒有一種水處理系統(tǒng)是不需要**維護的 。
水處理系統(tǒng)**的方法：
化學**
⑴ 次氯酸鈉或過氧乙酸(PAA, 0.1-0.5%)都是可用的**劑。
⑵ 廠家應(yīng)提供防止**劑和病人接觸的操作規(guī)程(AAMI 2004)，**沖洗后必需檢查**劑殘余量 (i.e.過氧乙酸 <3ppm, 次氯酸鈉<0.1mg/l (ppm)(AAMI 2001)。
⑶ 過氧乙酸因相對**及因殘余量試紙容易取得而比較普遍采用。
水處理系統(tǒng)**的方法：
化學**
⑴ 建議*少每月**整個系統(tǒng)(如果是使用像PAA等化學**劑)，由反滲機至反滲水循環(huán)系統(tǒng)。
⑵ 別忘記要**每個出水囗及連接透析機的反滲水進水管。
⑶ **必需由受過訓練的專人執(zhí)行，**必需嚴格按規(guī)程執(zhí)行并把過程列表紀錄在案。
水處理系統(tǒng)**的方法：
熱水**（系統(tǒng)要求）
⑴ 熱**系統(tǒng)應(yīng)能同時及分別對反滲膜和管路進行**工作。
⑵ 必須具備多級溫度、壓力檢測、監(jiān)測裝置，嚴防意外事故的發(fā)生。
⑶ 必須設(shè)置多重熱**啟動確認程序，確保臨床透析**工作的**。
⑷ 必須具備一鍵式快速恢復功能，保證臨床急診**工作的需要。
⑸ 必須分別獨立設(shè)置正常工作程序和熱**程序，???免熱**部件的故障給臨床透析工作帶來影響。
⑹ 應(yīng)避免采用熱水存放加熱**方式，防止二次污染的發(fā)生
水處理系統(tǒng)**的方法：
熱水**（反滲膜）
⑴ **溫度嚴格控制在80℃ - 85℃之間，確保反滲膜的正常使用年限。
⑵ 在膜進水與產(chǎn)水間跨膜壓差小于25psi。
⑶ 膜升溫速度≤4℃/分鐘，膜降溫速度≤7℃/分鐘。
⑷ 多支反滲膜串聯(lián)時，應(yīng)保證每支反滲膜的升、降溫速率一致且線性化；縮短整體**時間，避免**效果不均的現(xiàn)象發(fā)生。
⑸ **過程結(jié)束后，保證反滲膜恢復到常溫狀態(tài)，以便正常工作之需。
水處理系統(tǒng)**的方法：
熱水**（監(jiān)測）
⑴ 管路回水末端溫度≥ 85 ℃，接觸時間≥30分鐘。
⑵ 需有供水管路密閉實時檢測裝置，避免熱**過程中意外事故發(fā)生。
⑶ 熱**結(jié)束后，保證管道恢復到常溫狀態(tài)，以便正常工作之需，同時對**熱水進行降溫處理后排放。
⑷ 達到正確的溫度+足夠的接觸時間才被認為是成功的**。
水處理系統(tǒng)**的方法：
熱水**（總結(jié)）
⑴ 可頻繁、自動進行**工作，無需人員值守，降低勞動強度；
⑵ 有效殺滅**，雖然不能**已生成的生物膜，卻可以防止生物膜的形成，降低內(nèi)**含量。
⑶ 大量節(jié)約水、電資源，對維護人類生存條件作出貢獻。
每次反滲膜和供水管路同時熱**（設(shè)備產(chǎn)水量1800升），只耗費500升純水、26度電（邁淩公司設(shè)備技術(shù)參數(shù)），沒有化學**液的排放，符合未來發(fā)展對環(huán)境保護的要求500升（純水）÷60%=840升（原水）。
⑷ 設(shè)備一次性投入較大。
水處理系統(tǒng)**的方法：
紫外線**
⑴ 紫外線發(fā)射決定于燈的頻率，并且隨著時間降低，要謹慎控制。
⑵ 由低壓汞燈發(fā)射的波長在254nm的紫外線對殺滅水中**有效，要確保 30mWs/cm2的放射劑量。
⑶ 紫外線對內(nèi)**的**能力非常低，因此它被限制在水處理系統(tǒng)一些部位的使用。
⑷ 下游加裝超濾器。
水處理系統(tǒng)**的方法：
臭氧**
⑴ 濃度0.2-0.5mg/L接觸10分鐘可以完全殺死**、孢子和病毒。
⑵ 臭氧的產(chǎn)生要被監(jiān)控，要定期檢測周圍空氣中臭氧的濃度要小于0.1ppm的標準。
⑶ 臭氧為強氧化劑，對一些材料的腐蝕性很大，加快設(shè)備的老化，使用上要注意，特別不推薦作為反滲膜的**。
⑷ 可以對水箱和供水管路**，但是要考慮對氣囊中橡膠的腐蝕。
有水箱和氣囊系統(tǒng)**的建議
⑴ 應(yīng)該盡量使用無水箱或氣囊系統(tǒng)的水處理系統(tǒng)
⑵ 對水箱和氣囊單獨**。
⑶ **時應(yīng)使**劑充滿水箱或氣囊的全部空間，并保留足夠時間。
⑷ 沖洗時應(yīng)該采用排空，沖洗，排空，沖洗這樣的方式，以便使用盡可能少的水和時間沖洗干凈。
⑸ 沖洗時必須用試紙等手段監(jiān)測殘余濃度。
透析用水和透析液的質(zhì)量控制
透析液的質(zhì)量
⑴ 透析液的質(zhì)量是保證病人**有效、**的重要環(huán)節(jié)(每個病人每次透析血液至少通過透析膜與120升透析液接觸）
⑵ 這是我國血液透析單位管理中的一個明顯薄弱環(huán)節(jié)
§ 缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標準
§ 缺乏檢查和監(jiān)督
相當數(shù)量的血液透析單位不定期進行透析用水和透析液的檢測，透析液配制和使用不規(guī)范------導致影響病人各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生--------死亡率增加
制定血液透析標準
美國于1982年5月首先批準了關(guān)于血液透析的國家標準（AAMI）
⑴ 從業(yè)人員資格及其培訓
⑵ 透析流程
⑶ 透析液（透析用水、濃縮液 透析液）
⑷ 水處理設(shè)備
⑸ 血液透析設(shè)備
⑹ 透析器復用
⑺ 質(zhì)量評估
⑻ 北京市血液透析質(zhì)量控制和改進中心參考發(fā)達國家有關(guān)血液透析管理的規(guī)范，并結(jié)合北京市
血液透析情況起草了《血液透析中心質(zhì)量管理草案》，2003年8月正式頒布，2005年進行了修訂
化學物質(zhì)超標的臨床癥狀
| 化學物質(zhì) | 臨床癥狀 |
| 銅、鋅 | 惡心、頭疼、溶血、肝炎 貧血、惡心、嘔吐、發(fā)熱 |
| 鈣 鎂 | 硬水綜合癥：頭疼、惡心、高血壓、神經(jīng)精神癥狀 |
| 鉛 | 貧血、腦病、消化道癥狀、肝損害、腎損害 |
| 汞 | 頭暈、**、乏力、口腔炎癥、神經(jīng)精神癥狀、腎 損害 |
| 鋁 | 骨病 、進展的神經(jīng)病變 （腦病、癡呆）、 小細胞貧血 |
| 氯胺 | 使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白-抑制抗氧化通路損害紅細胞（溶血、貧血） |
| 硝酸鹽 | 是**污染的標志，造成高鐵血紅蛋白血癥、低血壓 |
| 硫酸鹽 | 惡心、嘔吐、代謝性酸中毒 |
血液透析用水可允許的化學污染物*大濃度
（AAMI標準，2004年）
污染物 允許的*大化學污染物的濃度(mg/L)
鈣 2（0.1mEq/L）
鎂 4（0.3mEq/L）
鈉 70（3.0mEq/L）
鉀 8（0.2mEq/L）
氟 0.2
氯（自由態(tài)） 0.5
氯胺 0.1
硝酸鹽 2.0
硫酸鹽 100.0
污染物 允許的*大化學污染物的濃度(mg/L)
銅、鋇、鋅 每種0.1
鋁 0.01
砷、鉛、銀 每種0.005
鎘 0.001
鉻 0.014
硒 0.09
汞 0.0002
銻 0.006
鈹 0.0004
鉈 0.002
化學污染物來源及除去方法
| 名稱 | 來源 | 除去方法 |
| 游離氯、氯胺 | 自來水**添加 | 活性炭 |
| 懸浮顆粒 | 水源、濾料 | 砂濾、濾器、反滲透 |
| 鈣、鎂 | 水源 | 軟化、反滲透 |
| 銅、鐵 | 水源、輸水管路 | 錳砂、反滲透 |
| 鋁 | 水源 | 反滲透 |
| 硝酸鹽 | 水源、** | 反滲透、** |
| 汞 | 水源 | 反滲透 |
化學污染物超標的原因
⑴ 原水：對原水的濾過不徹底或原水中某種成
分含量過高
⑵ 水處理系統(tǒng)：日常維護不夠或系統(tǒng)出現(xiàn)故障
⑶ 后期加入：低質(zhì)濃縮液中的雜質(zhì)或水通路中
溶質(zhì)析出
⑷ 了解當?shù)厮辞闆r，根據(jù)實際配置水處理系統(tǒng)，必要時使用雙級反滲透系統(tǒng)。使用化學性質(zhì)穩(wěn)定的管道
⑸ 水處理系統(tǒng)的日常維護非常重要，特別是前處理系統(tǒng)的定期檢測。
⑹ 定期進行反滲水的化學物質(zhì)檢測
⑺ 使用高質(zhì)量透析濃縮液
AAMI標準中對水質(zhì)監(jiān)測的規(guī)定
| 監(jiān)測項目 | 監(jiān)測內(nèi)容 | 監(jiān)測頻率 | 指標 |
| 反滲機 | 產(chǎn)水率，電導度 | 每天 | 基于產(chǎn)品廠家參數(shù)和用水要求 |
| 活性炭罐 | 游離氯 | 每天透析前 | Cl < 0.5 mg/L |
| 樹脂罐 | 軟水硬度 | 每天工作結(jié)束后 | 硬度 < 1 Grain/ Gal = 17 PPM |
**及內(nèi)**
無論是自然界各種水源還是經(jīng)過特殊處理的凈化水中都會含有一定量的革蘭氏陰性**和非結(jié)合分支桿菌，它們能夠在水的循環(huán)及透析液中生長
在透析系統(tǒng)中已發(fā)現(xiàn)的水生微生物類型
| 革蘭氏陰性水生** | 非結(jié)核分支桿菌 |
| Pseudomonas 假單胞菌屬 Flavobacterium 黃質(zhì)菌屬 Acinetobacter 不動桿菌屬 Alcaligenes 產(chǎn)堿桿菌屬 Alcaligenes 無色菌屬 Aeromonas 氣單胞菌屬 Serratia 沙雷氏菌屬 Xanthomonas 黃單胞桿菌屬 | M.Chelonei 龜分支桿菌 M.Fortuitum 偶發(fā)分支桿菌 M.Gordonae 戈登分支桿菌 M.Scrofulaceum 瘰疬分支桿菌 M.Kansaii 堪薩斯分支桿菌 M.Avium 鳥分支桿菌 M.Intracellularis 胞內(nèi)分支桿菌 |
⑴ 透析液中的革蘭氏陰性桿菌能夠產(chǎn)生內(nèi)**，刺激血液透析病人內(nèi)**抗體的產(chǎn)生
⑵ 研究顯示透析液中的內(nèi)**能通過透析膜且與內(nèi)**的特性、膜的選擇、透析液的使用有關(guān)
**及內(nèi)**
⑶ 研究顯示
透析液的**及內(nèi)**超標與透析病人的急性并發(fā)癥相關(guān)
致熱源反應(yīng)
發(fā)熱、寒顫、**、
惡心、嘔吐、**、血壓下降
⑴ 研究顯示
慢性暴露于低濃度的內(nèi)**可能與血液透析**的長期并發(fā)癥有關(guān)
⑵ **缺陷
⑶ β2-MG 相關(guān)淀粉樣變性
⑷ 對促紅細胞生成素抵抗
⑸ 動脈粥樣硬化
⑹ 分解代謝加速，負氮平衡
**和內(nèi)**標準
AAMI SWEDEN EUR PH
RD52, 2004 1990 1992
標準透析液
Microorganisms CFU/ml 200 (干預(yù)標準 50 ) 102 102
Endotoxin EU/ml 2 (干預(yù)標準 1 ) 0.25 0.25
超純透析液
Microorganisms CFU/ml < 0.10 < 0.10 -
Endotoxin EU/ml < 0.03 < 0.10 -
注射用透析液 (置換液)
Microorganisms CFU/ml 1x10-6( <1cfu/1000l) Sterile -
Endotoxin EU/ml < 0.03 < 0.10 -